作者：医院
前言
手术治疗是当今骨科医生必须掌握的一项临床技能，只要手术指征掌握得当，手术治疗具有直接、快速解决病变的特点。尤其对于创伤骨科而言，相信很多医生都深有体会：相对于退行性疾病，创伤疾病的手术疗效较为直接和有效。
目前骨科技术的发展不外乎两方面：
1、器械的革新（更加简单、实用）；
2、手术操作的改进（更加微创、且能够解决临床工作中存在的某一问题）。
由于器械的革新是一个漫长的过程，新的内植物和器械的临床应用范围有限，对于目前的骨科临床医生，尤其对于基层的骨科医生而言，指导意义并不大。
因此，笔者通过浏览文献，总结了近年来一部分国外文献中发表的创伤骨科新技术，它们均具有一个特点：简单、实用，不需要增加器械的创新，甚至可以减少内植物的使用。由于篇幅限制，特分为上、下两篇，本期为大家分享上篇（两项有关韧带修复的新技术）。
NO.1
《直视下微创修复内侧支持带
治疗急性髌骨脱位》
(References：HaimShtarker,MichaelAssaf,MarshallN.Deltof.Anewminimallyinvasivesurgicaltechniqueformedialretinaculumrepairfollowingtraumaticpatellardislocation.EuropeanJournalofOrthopaedicSurgeryTraumatology()28:-)
据文献报道，90%的急性髌骨脱位病人均合并有不同程度的内侧支持带撕裂，这是导致髌骨轨迹不良和髌骨脱位复发的主要原因。关节镜下内侧支持带紧缩、外侧结构松解术是临床常用的手术方式，操作较为简单，但是适应症范围较窄，对于合并内侧支持带撕裂的病人还需结合髌内侧切口，以骨锚进行缝合固定，额外增加了病人的创伤及费用。
来自以色列的HaimShtarker医生团队报道了一项直视下微创修复内侧支持带治疗急性髌骨脱位的新技术，虽然是切开修复，但是具有微创化并可以达到解剖修复内侧支持带等优点，而且不需要使用骨锚和关节镜辅助。经笔者总结，主要操作如下：
?1、首先，术前需要对每例患者行CT检查以确定病变的部位、撕脱骨块的大小以及髌骨移位的程度，同时需要对股骨髁间的形态以及TT-TG间距进行评估，排除因发育不良所致的复发性髌骨脱位（图1所示）。
图1
?2、患者仰卧位，选取髌内侧从髌骨上极至下极的纵行切口，长约4-5cm。逐层显露后确认内侧骨折块撕脱的部位，清除血肿，显露创面（图2所示）。值得注意的是，大部分撕脱骨块较小，且位于髌骨内缘的内下方（深层内侧支持带的附着处），而不是内上方。
图2
?3、对髌骨轨迹进行评估，倘若外侧结构较为紧张，将髌骨牵开后直视下以电刀进行松解。然后在距离髌骨内缘1cm处开始锐性分离髌骨前方的筋膜组织形成软组织瓣，保留髌骨内缘1cm以内的骨膜。之后以小号的摆锯在髌骨内侧缘进行开槽，注意不要损伤髌骨软骨。槽的深度为3-4mm，槽的宽度视髌骨内侧撕脱伤的范围而定。开槽结束后经槽内从后向前以克氏针进行钻孔（图3所示），孔的大小不应超过1.5mm，且间距不要太小，与髌骨内缘皮质保持一定的距离，以免对髌骨内侧骨质造成损伤。
图3
?4、由于髌骨内侧的撕脱骨块通常较小，可能影响复位和固定，故通常将其切除。然后将内侧支撑带的深层结构折叠后塞入髌骨槽中，并以0#PDS线对其进行缝合，确保缝合处距离撕裂端不少于8-10mm以保留足够多的软组织瓣用于后续的加强缝合。
图4a
图4b
图4c
?图4a中的A所示为髌骨槽；B所示为折叠后的深层内侧支持带，将其塞入髌骨槽中，并在钻孔处以0#PDS线进行缝合固定；C所示为髌骨内侧1cm以内的骨膜；D所示为已分离的髌骨前方软组织瓣。
?图4b中所示通过钻孔处对折叠后的内侧支持带深层进行缝合。
?图4c中的A所示为深层内侧支持带缝合后露出的部分，B所示为浅层内侧支持带。
?5、将露出的深层内侧支持带部分翻折后覆盖于髌骨内缘的骨膜床（如图5b所示），并以髌骨前方的软组织瓣覆盖进行缝合固定（如图5c所示）。最后将浅层内侧支持带与髌骨前方的软组织进行缝合（如图5d所示）。
图5a
图5b
图5c
图5d
?6、最后再次对髌骨轨迹进行评估，确认髌骨轨迹良好、固定稳妥，逐层缝合，放置引流，可吸收线进行皮内缝合，关闭切口。
个人点评
笔者认为该技术具有以下优点：
?1、虽然创建骨道，但是其主要愈合的机理并不是骨-腱愈合，而是最大程度地将内侧支持带深层、髌骨内缘骨膜、髌骨前方软组织以及内侧支持带深层进行逐层缝合，从而达到软组织-软组织的愈合，愈合更加可靠。
?2、进行解剖学分析发现，内侧支持带分为深、浅两层，其中深层包含了维持髌股关节稳定的重要结构——髌股韧带。原文中提到，该技术强调的是对整个内侧支持带的修复，而不仅仅是髌股韧带，这更符合急性髌骨脱位的治疗原则。同时进行分层缝合，更接近解剖学特点，更符合生物力学原理。
?3、该技术不需要关节镜辅助完成，虽属切开修复，但是创伤较小，病人术后第二天即可下地活动，并行膝关节功能锻炼。
?4、手术原理简单，操作容易，不需要使用特殊的内植物（如骨锚），可减少手术费用。
可能存在的问题
由于需要将内侧支持带折叠后再进行缝合，有内侧支持带短缩的可能，缝合后会导致内侧结构紧张，内侧髌骨压力增高等，因此可能需要常规对外侧结构进行松解，维持内、外侧张力平衡。
NO.2
《关节镜下Hybrid骨锚技术
治疗胫骨髁间前棘撕脱性骨折》
(References：MatthewA.Mann,NicholasM.Desy,PaulA.Martineau.Anewprocedurefortibialspineavulsionfracturefixation.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc()20:-)
众所周知，胫骨髁间前棘是前交叉韧带的附丽点，是维持膝关节稳定的重要结构，因此，胫骨髁间前嵴骨折往往需要通过手术治疗来复位并固定。随着关节镜技术日趋成熟，微创化理念深入人心，目前临床常见的手术治疗均是在关节镜辅助下完成。
一般的治疗原则包括：关节镜下复位骨折，然后根据不同的骨折类型采用螺钉、经骨隧道缝线或钢丝捆绑、骨锚修复等不同的方法固定。骨折块较大的胫骨髁间前棘骨折治疗相对简单，目前临床公认的治疗为金属或可吸收螺钉固定，固定牢靠，疗效确切。然而，当骨折块较小或较为粉碎时治疗较为棘手，目前临床常采用经胫骨前隧道钢丝或缝线捆绑固定，但是存在应力集中，缝线切割，内固定容易失效以及影响骨折愈合等并发症。
来自加拿大的Matthew医师团队报道了一项关节镜下非打结型和打结型骨锚相混合使用（Hybrid）治疗胫骨髁间前棘撕脱性骨折的新技术，创新性地将镜下修复Bankart损伤的方法应用于粉碎性胫骨髁间前棘骨折的治疗。经笔者总结，主要操作如下：
?1、患者仰卧位，常规的关节镜切口下检查关节内病变以及前交叉韧带的完整性。确认为单纯的胫骨髁间前棘骨折之后，清除骨折断端间的血肿和纤维组织，尽量保留前交叉韧带附着的骨块有利于前交叉韧带的固定和日后骨折的愈合（如图1所示）。
图1
?2、随后经原切口置入关节镜套管（8.5mmClear-Traccannula,SmithNephewAndover,US），于骨折断端后方的两侧分别置入两枚常规的可吸收带线骨锚（TwinFixAb4.5mm,SmithNephew,Andover,US），骨锚间保持一定的距离，确保骨锚置入的深度以及置入点紧贴骨折边缘（如图2所示）。
图2
?3、经皮穿刺通过髌腱置入过线器，按照图3所示的方式将两枚骨锚的缝线交叉后穿过前交叉韧带，并经过线器抽出，分别以血管钳进行两两标记。
?4、利用常规方法进行骨折复位，复位满意后以经皮克氏针临时固定，注意置针的部位不要影响随后的操作。
?5、确认骨折复位满意，将之前两两标记好的缝合分别穿过可吸收的非打结型骨锚（3.5mmBioPush-lockanchors,Arthrex,Naples,US），置于骨折断端前缘的两侧，确认置入点满意，收紧缝线，确保对骨折断端的加压，锤入骨锚（如图3所示）。图3所示的前面两枚为非打结型可吸收骨锚，后面两枚为常规的可吸收骨锚，缝线间交叉成网格状结构。
图3
?6、行前抽屉试验和Lachmann试验检查膝关节的稳定性，确认固定稳妥，置管引流，常规关闭切口。
?附：为了更好地理解非打结型骨锚的操作，笔者收集了一些相关资料，如图4所示该类型骨锚目前主要应用于镜下Bankart损伤的修复。
图4
个人点评
笔者认为该技术具有以下优点：
?1、单纯的骨锚修复，无需经骨隧道固定，减少缝线切割以及额外的创伤。
?2、与传统骨锚点-点的固定方式不同，缝线在前交叉韧带基底部交叉成网格状结构，可使应力分散，固定更加牢靠。同时增加骨折断端的接触面积，促进骨折愈合。
?3、传统骨锚与非打结型骨锚相结合，避免打结的繁琐操作，关节内不再有冗余的线结，固定更加紧密，可实现对骨折断端的加压，有效维持骨折的复位（如图5所示）。
图5
可能存在的问题
?1、原文作者认为对于熟练掌握关节镜技术的医生而言，该技术操作相对简单。不过笔者认为虽然该技术中骨锚的置入并不复杂，但是缝线如何有效穿过前交叉韧带基底部并形成交叉有一定难度。
?2、此外，原文作者认为该技术适合所有类型的胫骨髁间前棘骨折，但是笔者认为对于骨折块较大的胫骨髁间前棘骨折而言，螺钉固定更为可靠。该技术主要适用于骨折块较小或较为粉碎的撕脱性骨折，因此，清除断端血肿时必须注意撕脱性骨块的保留，这样不仅利于骨折的愈合，还可增加固定的稳定性。
结语
经典的手术方式之所以经典，是因为它经过了历史和时间的考验。新技术的诞生既有对现有技术的改进，同时也存在一些潜在的弊端尚未发现，对于任何一项新技术的学习我们都应该持以“取其精华、去其糟粕”的态度。因此，笔者在每项技术介绍之后都附有点评部分，纯属个人观点，旨在客观看待每项技术的优缺点，为临床应用提供一定的参考。
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