作者：陈超杰、任高宏来源：中华创伤骨科杂志,,21(1)
由高能量损伤导致的肢体重要神经损伤[1,2,3,4]或肢体主要肌群毁损伤[4,5,6,7,8]，严重影响了患者的日常生活与工作，这种创伤后的肢体功能重建一直是困扰创伤骨科医生的难题。通常肢体创伤后通过局部肌腱、肌肉转位、神经移位及神经移植等可以重建患肢的部分功能；而当肢体的主要神经严重损伤或重要肌肉及肌群毁损后，由于局部没有可供选择的肌肉、肌腱及动力神经移位进行肢体运动功能重建，具有疗效确切、恢复迅速等优点的游离功能肌肉移植则成为肢体功能重建的理想选择[1,8]。游离功能肌肉移植是指吻合血管、神经的游离肌肉移植重建神经损伤后或主要肌肉毁损后肢体功能的手术技术，即将带有完整动、静脉血管系统和神经支配的肌瓣移植于受区，分别与受区的动、静脉和神经吻合，恢复其血液供应和重建神经支配，为受区提供预期的肌肉动力、重建运动功能的手术[4,5,9]。其技术要点包括血管吻合、与功能肌肉支配神经相匹配的受区动力神经选择及无张力吻合、保证最佳张力的肌肉肌腱调整、肌肉表面的皮瓣覆盖及并发症的防治等方面[4,9]。临床可供选择的功能肌肉较多，如股薄肌、股直肌、背阔肌[10]、胸大肌[11]、胸小肌[12]、腓肠肌外侧头[8]、腓肠肌内侧头[13]、阔筋膜张肌[14]以及由股薄肌衍生的长收肌-股薄肌[15,16,17]等。股薄肌由于具有肌腱长、延展性好、血供恒定、血管神经蒂长、供区部位隐蔽、无明显供区功能丧失、吻合一套主要血管蒂可以供养整块肌肉及肌肉表面的皮瓣等解剖特点，移植术后功能恢复快且可靠，因而成为游离功能肌肉移植的理想供区之一[1,3,6,8]。
游离股薄肌移植重建肌肉动力的发展游离股薄肌移植重建肌肉动力在近半个世纪的应用中不断发展。年及年，Harii等[18]应用吻合血管神经的股薄肌移植对2例Bell面瘫患者进行了功能重建，术后1年患者均可随意活动患侧嘴角。Manktelow等[5]及Chuang等[16,17]利用双重股薄肌移植分阶段重建前臂屈肌群及伸肌群功能，后者还在部分病例中使用吻合单一血管蒂的长收肌-股薄肌移植分别重建屈拇屈指及伸拇伸指功能，功能恢复良好。Doi等[10]提出利用双重股薄肌移植进行全臂丛损伤后手握持功能重建的新思路，10例患者中7例恢复了肘关节功能和屈指、伸指功能。Estrella和Montals[15]应用吻合单一血管蒂的长收肌-股薄肌移植重建臂丛神经损伤后手及肘功能，4例患者屈肘肌力均恢复到3级或3级以上。朱盛修等[19]在国内率先报道了吻合神经血管的股薄肌移植治疗前臂肌群缺损，均获得成功。顾立强等[20]应用神经移位联合早期股薄肌移植重建全臂丛根性撕脱伤后手握持功能，并根据股薄肌支配神经肌内分支分布的特点，将其分成独立的两部分分别重建伸拇及伸指功能，6例患者随访1年以上，肌力恢复均在3级或3级以上。近年来，不少研究报道利用游离股薄肌移植进行创伤后肢体的动力功能重建，均获得令人满意的疗效[21,22,23]。
股薄肌的应用解剖股薄肌以扁薄的腱膜起于耻骨下支前方，部分与短收肌腱膜融合[24]，行走于大腿内侧浅层，以条索状肌腱止于胫骨结节内侧下方的"鹅足腱"，是大腿的内收肌群之一。股薄肌全长为（42.36±3.38）cm，其中肌腹长（30.40±3.43）cm，上端肌腱长(2.04±0.42)cm，下端肌腱长（9.95±1.20）cm。股薄肌主要血管蒂大多来源于股深动脉，其在耻骨结节下方（10±2）cm处进入股薄肌；次要血管蒂来源于股动脉或腘动脉等。股薄肌恒定的由闭孔神经前支支配，其在闭孔下方（.16±2.20）mm处入肌[25]。研究发现每条股薄肌平均有3.78条来源于主要血管蒂的皮支血管，80%的皮支血管位于主要血管蒂近端及远端3cm的区域，这为临床切取血供可靠的股薄肌皮瓣提供了解剖学依据[26]。长收肌与股薄肌位于大腿内侧的同一区域，均为长带状肌肉且具有良好的延展性；股薄肌较为细长，而长收肌则较为粗短，且肌肉容积更大；两者具有共同的血供来源（股深动脉）及共同的神经支配（闭孔神经前支）[27]。Sananpanich等[27]的解剖学研究表明，88%的新鲜标本（46/54）可以实行吻合单一血管蒂的长收肌-股薄肌移植，为长收肌-股薄肌联合移植提供了解剖学依据。
股薄肌移植的技术要点切取股薄肌或同时切取长收肌-股薄肌时，患者取仰卧位，屈膝屈髋并外展、外旋髋关节。沿耻骨结节下方最突出的长收肌前缘设计近端切口，皮瓣设计于近端切口下方；同时在胫骨近端前内侧设计长6~8cm的远端切口。先在远端切口下确认股薄肌肌腱并游离切断；然后解剖分离肌肉近端，注意保护大隐静脉（备血管移植），并根据大隐静脉的位置辨认长收肌与股薄肌的间隙，沿肌间隙解剖分离出双肌肉的共用血管蒂；若仅切取股薄肌，则将长收肌肌支结扎，将共用血管蒂从股深血管起点处切取备用。在长收肌及短收肌起点下方闭孔出口处分离闭孔神经前支各肌支，切取股薄肌支。切取过程中注意保护隐神经，以免引起供区麻木[28]。注意保留股薄肌肌膜及腱周组织的完整性（可携带1~2cm宽的深筋膜），避免过度牵拉皮瓣血管蒂，必要时可临时将皮缘与深层的筋膜缝合固定，从而有效保证肌皮瓣的存活及术后良好的肌肉、肌腱滑动[14,21]。
股薄肌如果用于臂丛神经损伤功能重建，其近端可固定于锁骨、第2、3肋骨外侧缘或喙突。但固定于锁骨或第2、3肋骨外侧缘，肌肉易撕脱并引起骨折，同时引起术后肌肉功能恢复欠佳；固定于喙突的效果最佳[22]。为避免术后形成弓弦状影响肌肉力量传导及关节活动，移植股薄肌通常从前臂伸肌或屈肌起点下方穿过形成纽带样结构，调整好肌肉张力后与远端肌腱编织缝合。肌肉移植术后，肘关节屈曲90°~°、腕关节中立位、手指伸直位固定4~6周，以减少移植肌肉及其附着点的张力[7]。股薄肌如果用于其他无法修复的重要神经损伤或肌群缺损功能重建时，其近端通常固定于重建肌肉的近端腱膜或起点处，以保证尽量靠近支配神经近端且可无张力吻合。
受区血管神经的选择游离股薄肌移植存活首先需要受区有合适的血管可供吻合，通常选择受区邻近的动、静脉[4,9]。上肢受区血管通常可采用胸肩峰动脉及头静脉、胸背动脉及伴行静脉等[29]。下肢可采用腓肠肌内、外侧头的肌支，或胫前、胫后血管进行端端或端侧吻合。当使用主要动脉供血或前臂及小腿主干动脉有一支损伤时，最好行倒Y型或T型血管吻合[30]、端侧吻合或Flow-through吻合，以免影响肢体远端供血或引起术后肌肉耐力的下降。文献报道采用倒Y型血管吻合或Flow-through的吻合方式，利用肱动脉、胫前及胫后血管供血，术后CTA显示血管通畅，肌皮瓣存活良好，且未出现肢体远端供血不足的并发症[30]。对于血管缺损者，可行大隐静脉移植桥接肌皮瓣的血管瓣[31]。
股薄肌移植运动功能恢复的关键是受区有良好的动力神经与股薄肌的支配神经相匹配。受区的动力神经需要根据损伤平面确定，优先选择具有相同或相似功能的神经。理想的受区动力神经应具有大量神经轴突、可供无张力神经吻合且对受区功能无明显影响[32]。为此，术前需要明确受区的动力神经能否被利用，并做好神经移植的准备；必要时可先行神经探查、活检，经电生理及组织学检查证实受区的动力神经为有功能的运动神经束[32]。上臂功能重建时，动力神经优先选择臂丛的丛内神经，如采用肌皮神经肌支重建屈肘[7]、桡神经肌支重建伸肘[6,8]。前臂功能重建时，可采用骨间前神经重建屈指[6]、骨间后神经重建伸指[6,8]等；对于臂丛部分损伤患者，则常采用尺神经及正中神经的部分运动支、胸大肌内侧头肌支、胸背神经、肱肌肌支及肱三头肌支等[33]，也可以选择丛外神经。目前，最佳的丛外动力神经仍未达成共识，但最常用的是副神经及肋间神经[1]，其次还有膈神经[34]、健侧C7[35]等。全臂丛神经损伤时，丛内没有神经可供利用，只能选择邻近的丛外神经。下肢可采用股神经或腓总神经及其运动分支重建伸膝或伸踝功能[4]。
结果及并发症游离股薄肌移植进行创伤后肢体功能重建的疗效由多因素决定：致伤原因、肌肉缺血时间（包括术后血管危象）、运动神经纤维数量、患者年龄及运动、术后治疗等[4,21]。根据先前学者的实践经验，患者在术后4~6个月出现肌肉自主收缩并能被肌电图检测，肌肉收缩力在术后12~24个月逐渐增加[3,6,36]。因血栓或肌肉动力不足（MRCM3）导致的肌皮瓣失败率很低。一些研究显示没有失败[3,6]，而另有研究显示失败率高达9.5%[15]。
创伤性肌肉缺损的动力神经多为原肌肉的运动神经，而臂丛神经损伤的动力神经来源受到很大限制并常常需要神经移植。此外，臂丛神经损伤后往往需要重建不同平面的多项功能，这就减少了单一平面运动功能恢复的力量。Doi等[36]报道了26例行双重股薄肌移植臂丛神经损伤手肘功能重建并长期随访的患者，其中25例（96.1%）患者的肘关节恢复优良，17例（65.4%）患者的手抓握满意。Estrella等[15]报道了最近10年间采用副神经或肋间神经支配的42个股薄肌移植的结果。在42个股薄肌中，6例同时采用吻合单一血管蒂的长收肌-股薄肌移植。结果显示，术后97.4%（37/38）的患者屈肘肌力恢复到3级或3级以上；9.5%（4/42）的患者皮瓣失败，其中2例患者为长收肌-股薄肌联合移植。他们分析长收肌-股薄肌联合移植失败率高可能与手术技术不成熟有关。顾立强等[34]采用早期股薄肌移植联合神经移位治疗臂丛神经损伤，术后随访1年的6例患者屈肘肌力均恢复到4级。
Lin等[8]报道11例采用股薄肌移植进行创伤后肌群缺损肌肉功能重建的患者，其中10例患者肌力恢复达到4级，1例患者为2级。Zuker等[37]根据闭孔神经纤维长收肌支配区域的不同将其分成两部分单独重建屈拇功能，术后患者恢复了单独的屈拇及屈指功能。Hou等[6]采用股薄肌移植进行创伤后手指功能重建，结果11例患者的皮瓣均完全存活，肌力恢复到3级及以上，9例患者肌力恢复到4级。
血管危象及肌皮瓣坏死是术后早期受区的主要并发症。术前采用多普勒定位皮瓣穿支的位置，术中仔细解剖分离、精细吻合血管等措施可有效减少血管危象的发生。当发生血管危象时，早期血管探查并解除痉挛、取出血栓或行血管再吻合是挽救移植肌肉的唯一选择。血管危象发生超过4~6h，容易引起再灌注损伤，甚至肌皮瓣坏死。当通过血管探查难以挽救时，需要及时再次清创、植皮或采用新的肌皮瓣覆盖创面[14,28]。
局部感觉麻木、脂肪液化、血肿形成是术后供区较为常见的并发症。供区麻木主要与术中操作损伤了皮神经或隐神经有关[7]。脂肪液化可能与患者体型较胖、电刀的过度使用等有关。而血肿形成则可能是术中止血不彻底、术后引流不通畅所致。
功能康复训练科学合理的功能康复训练对术后肢体功能恢复发挥极为重要的作用。肌肉失神经支配后2~3个月萎缩可达50%[2]，而以丛外神经作为动力神经支配的股薄肌移植后的功能恢复，又需要进行运动再学习及大脑皮层的功能重塑[33,38]。因此，术后早期功能康复训练十分重要。功能康复训练的方法包括低频电刺激、肌电图反馈训练、肌腱压缩训练及肌腱固定训练等。术后3~8个月采用低频电刺激能促进移植肌肉的神经再生。同时，早期进行移植肌肉的肌腱压缩及肌腱固定等被动训练，可增加移植股薄肌肌腱在肘部及腕部的滑动长度。此外，通过肌电图反馈来训练移植肌肉屈肘及伸指、屈指功能（如内收肩胛骨时刺激副神经支配的移植肌肉收缩，最大吸气或呼气时刺激肋间神经支配的移植肌肉收缩等），当患者获得合适的反馈信息后，便可自行控制移植肌肉收缩[39]。
展望尽管游离股薄肌移植重建严重创伤后的肢体运动功能仍存在一些问题，如需要牺牲肌肉原有的功能、手术操作技术复杂、受区动力神经不足及可供利用的血管有限，并有一定的供区并发症与手术失败率等，影响了其普及推广。但随着人们对功能肌肉显微解剖的深入和显微外科技术的发展，功能股薄肌移植仍是目前临床上替代难以修复的严重神经损伤及肢体主要肌群缺损、重建肢体运动功能的理想方法，具有良好的临床应用前景。
参考文献：略
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