在无尽的还愿论下
我们治病要向内求
面对这样一个特殊的复杂巨系统，当前主导现代医学研究的还是还原论模式，这样的研究模式有两方面的局限性。第一个局限，是还原“路漫漫，何时了”。科学家们从人体组织还原到细胞，从细胞还原到分子，现在已开始向原子方向还原了。大家可能看到过清华大学原副校长施一公教授实验室关于结构生物学研究成果的报道，他们采用最先进的冷冻电子显微镜，可以分辨足够小的距离，再通过先进的计算方法，观察某些重要生物蛋白质分子里原子的活动变化。下一步呢？需要还原到量子？还有没有暗物质呢？对于身体里的分子，我们还只是看到其中很小很小的一部分。再看我们身体的调节机制，人们先知道有神经，后来知道有内分泌，再后来了解到神经递质和内分泌物质是通过细胞上的受体分子把信号传导给靶细胞的：受体分子被激动后，通过细胞内的多条路径，使几十上百个信号分子改变，最后才把信号传达到基因表达系统或蛋白质调节系统，引起细胞反应。这些已经够复杂了，更复杂的是，信号分子间瀑布式传递的、网络化的化学反应是怎么组织起来的呢？存在不存在非物质的信息呢？中医的经络系统是什么呢？——没有人能否定中医针灸的作用，但有没有经络呢？经络看不见摸不着，究竟是什么呢？还原真是无穷无尽啊。还原论模式的第二个局限，是还原以后很难整合起来，还原得越细，整合越困难。为什么？因为系统一旦被分割，就会丧失信息，还原程度越高，信息的失真越严重。而现代科学到现在也没有建立起描述整体状态的体系。分解以后看到的再清楚，也不是我们人体真实的工作状态。另外，生命具有不确定性，表现为随机性、偶然性。牛顿的时代认为，这个世界上所有的事物都是可确定、可量化的；发现量子以后，科学家才认识到，世界上真的还有不可确定的东西。人体具有很大的不确定性，而我们能不能做到精准医学的要求呢？这是一个关乎终极理论的问题。随还原论模式而来，产生了一个临床实践问题，就是学科分割越来越细：分了外科以后还要分胸外科、神经外科、普外科、骨科；分了内科以后还要分心内科、神经内科、血液科、呼吸科等；即使在普外科里，还要分肝胆胰肠胃……举个例子，我曾经在课堂上问大家：医院挂什么号？多数同学认为应该挂内科。我说：“错！”按医院的一般规定，肚子疼一律先挂普外科的号，肚子疼归外科管。等你到了外科，医生按惯例要问你腹部什么地方痛，然后用手压那个地方，问你痛不痛；然后突然把手放开，再问你痛不痛。如果答复都是否定的，那好，不归外科管，去内科。到了内科，医生会让你去消化内科。消化内科医生看了，会让你去做个心电图，首先要排除一下心脏病，因为心肌缺血也会表现为肚子疼。如果心电图比较复杂，得请心内科医生过来看看。如果是女同志小腹部痛，那得去妇产科看一下。妇产科检查没有发现异常，很可能会让你去骨科看一看，因为脊柱问题也会表现为腹痛。骨科大夫会让你去拍个CT，如果没有问题，好，回普外科去。这不，转一圈，又回到了普外科。医院里被这么折腾，真的很痛苦，能满意吗？我看医院拍摄的一个纪录片，一个急症外伤病人被送进急诊室，工作人员让去挂六个科的号，因为病情牵涉到六个科。这是怎么造成的呢？是我们还原论研究模式反映到临床医学上造成的。现在医学界已经看到了这个问题，中国工程院原副院长樊代明院士就在积极倡导建立“整合医学”。那么，肚子疼将来能不能成立一个“腹痛科”呢？再分别成立“头痛科”“腰背痛科”？似乎也不行，这是个难题。还有一件麻烦的事，现代医学碰到了循证医学的困境。我们现在进步了，看病要有证据，这是现代科学的态度。但是我们不可能等到所有问题都搞清楚、都有了足够的证据才看病，因此现在很多病还是凭医生的经验来看的。当然，医生的经验并不限于个人，还包括集体的经验。现代医学有一个好处，跟传统医学不一样，它有医生共同体组织。经常是医学会或者某学会的成员坐在一起讨论，把各自的经验整合起来，制定出一个临床指南，然后大家在临床实践中遵照执行。但这并不是严格意义上的循证医学。循证医学必须通过临床流行病学研究，统计出按某个标准的诊断准确率是多少，治疗有效率是多少，但现在还不能完全做到。有一项研究表明，医生开的处方中有59%包含无效治疗（根据《英国医学杂志》制定的“临床标准”）。即使通过临床流行病学和统计学得到循证结果，也还只是群体概率，应用到某一个病人的时候，究竟是在这个概率之内还是之外，还是需要凭借医生的经验来做出判断。所以说，即使现代医学发展到现在，临床决策依然无法完全依靠现代科学的实证与量化分析，而仍然需要传统医学的整体观和经验性方法。诚如“现代医学之父”威廉·奥斯勒（WilliamOsler）所说：“行医是一种以科学为基础的艺术。”现代医学除了刚才讲的科学属性问题，还要在价值观上思考更根本的问题，也就是医学的另外两个属性——人文属性和社会属性。关于医学的人文属性，可以归纳为以下三点。第一，医学的价值，既有客观标准，又有主观标准。客观上说，现代医学的发展延长了人类的寿命，大大改善了我们的生活质量，对生产力、对经济和社会的发展也产生了巨大的推动作用。大家都在享受现代医学发展所带来的好处，否则我们的生活绝对没有现在这么舒坦，大家会承受更多的病痛。如果回到只有汞剂、只有放血疗法的时代，大家可以设想一下，过去的一年里会有多少痛苦。所以，我们都应该感恩于现代医学的巨大发展。但事实上，人们主观上的价值判断却不完全与此平行。20世纪以前的医生，作为家庭朋友的成分不比医学专业人员的成分少，那时候大家非常珍惜相互之间亲密的信任关系。当时一个医生去家里看病，往往先向老祖母问好，跟家庭成员打招呼，摸摸小孩的头，拉拉近乎，然后再去给病人切脉诊病，完了以后才决定开出“病人所喜欢的药物”。医生知道，他们的处方大多是没有效果的，他们多数时间只是坐下来聆听病人的病痛，除了给予病人那些通过咨询获得的心理支持以外，别无办法。而另外一面，病人并不期待家庭医生能创造奇迹，他们惯见生死之事，“生有何欢，死有何惧”呢？病人们也没有不满意的。现在，尽管医学的发展给大家带来了那么多好处，但是人心不足。正如《剑桥医学史》的作者罗伊·波特（RoyPorter）所说：“在西方世界，人们从来没有活得那么久，活得那么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而，矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”此外，在不同的情况下，医学的价值判断和主观偏好会有所不同。经济和社会发展水平越高的地区、生活条件越好的人群，对医学的需求与期待越高，对医学的满意度反而越低。不同年龄阶段对健康的理解和对医学的依赖程度不同，对医学的价值体会也不同。还有非常重要的一点，就是人们对生活、对生命的理解不同，对医学的价值也会产生不同的标准。对生命到底是怎么回事了解得比较深入、对生死想得比较开的人，也就是有更多人文情怀的人，对现代医学不至于产生不符合实际的过高要求，也因而会活得潇洒一点。第二，医生既要治病，又要治心。心理因素在人的健康当中太重要了。恐惧容易产生癌症，癌症也会引起恐惧。很多癌症病人，不发现则已，一发现很快就被吓死了。统计显示，50%的癌症病人有抑郁性心理障碍。更不要说功能性的疾病，如癔症等，纯粹是由心理因素造成的。我有几位亲戚、朋友，婚后多年没有孩子，年龄越来越大，非常着急。我介绍他们到北医三院乔杰院士那里就诊，检查后没发现有什么不正常，乔杰院士又做了一些安慰工作，结果不久都怀孕生了孩子。从前我在农村基层当医生时条件很差，但效果不错，很多病人是我安慰好的。我从不会看病到会看病，后来越来越受大家欢迎，技术提高是一个因素，与我越来越注重安慰病人，知道如何去安慰病人，也有很大的关系。再看得深一些，疾病的根本危害在于伤痛，而伤痛都是主观的感觉，心灵是我们的归宿，所以病人最需要的永远是关爱和照顾。特鲁多（E.L.Trudean）说得好，医生是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。还有一位西方哲人说得好，如果你不注意沟通、不会沟通，那么你知道的一切都无关紧要。医生对技术的盲目乐观、对设备的过分依赖拉远了与病人之间的心理距离。现在有的医生看病头都不抬，问病人一句哪里不舒服，就开出一大堆化验单，或者X线、CT检查单，让查完再来看，病人能满意吗？大家现在越来越认识到这个问题，近年还提出发展“叙事医学”（narrativemedicine），要求医生看病不单单
