病例提供：医院邓阿茂
点评人：医院柳健院长
患者：女，37岁，口腔科医生。
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腰部酸困伴右下肢放射痛1月余。
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患者于年11月份工作疲劳后致腰部酸困不适，伴右下肢放射痛，疼痛部位为右臀部放射至右大腿后外侧、右小腿外侧，平卧休息后症状可缓解，坐位及站立位约3分钟后胀痛间歇性加重。
发病后曾在外院行手法、拍打、牵引、按压整复未见缓解。在我院行静滴甘露醇、地塞米松、丹参注射液3天，超短波，针灸等保守治疗无明显改善。
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既往体健，否认有外伤史，否认高血压，糖尿病遗传史。有右侧卵巢巧克力囊肿病史2年。
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跛行步态，腰椎生理曲度稍右侧弯畸形，腰椎后伸可导致右下肢以及大腿外侧及小腿外侧疼痛加重。L5/S1椎旁左侧压痛（+），臀中肌骶部附着处梨状肌出口处压痛（+++），大腿、小腿外侧压痛（++），右侧直腿抬高试验35°（+），右椎间孔挤压试验（＋），双侧“4”字试验（－）。生理反射存在，病理反射未引出。
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腰椎L5/S1D、E层椎体后缘右侧2、3、4区可见约6.5mm的软组织影呈乳头样向椎管内移位，形态不规则，表面不光滑，界限不清晰；右侧侧隐窝狭窄，右侧S1神经根受压水肿移位明显，其他其它未见。
（影像学资料如下）
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根据已知病史、临床表现、影像学认为：
该病例在椎间盘突出精细化分型的标准诊断是：L5/S1椎间盘中央偏右型脱出（不是突出）、硬膜外型、张力性压迫型、逃逸型，根据诊断得知病人疼痛剧烈，虽说脱岀物不大，但是因为脱出髄核在侧隐窝处，保守治疗效果难度大，
讨论部分：
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1、首选保守治疗。主要以改善腰椎周围肌肉紧张、痉挛为主要目的。卧床休息制动，运用活血化瘀、营养神经药物，再配合轻手法推拿，针灸、针刀等方法；严密观察体征和神经根损害的发展趋势，当损害继续发展时应尽快改用手术或者微创技术治疗；
2、如果保守治疗2~4周无效后，应立即停止改为微创治疗，微创首选椎间孔镜技术，疗效确切，可以迅速解除病人疼痛，利于整体恢复；
3、由于患者是口腔科医生，长期的职业习惯造成了严重的姿势异常，导致全身肌肉、关节、骨盆出现严重代偿。待疼痛缓解后指导患者进行“脊柱运动疗法训练”，并配合针对软组织恢复的保守技术，矫正骨盆，恢复肌肉功能，防止和减少复发。
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根据以上综合分析，此病例的难点是如何根据患者自身条件选择适合患者的治疗方法，以下多方面我们要彼此兼顾，缺一不可：
1、必须严格遵守“能简单不复杂、能保守不介入、能介入不微创、能微创不手术”的24字方针；
2、方法的多样化和新技术的层出不穷，这就要求我们要不断提高自身技术水平和驾驭疾病的能力，通过多角度、多层面看待问题，一切以治疗患者疾病为最终目的；
3、单一的方法疗效不确切，这就要求我们避免对单一疗法的过度依赖。也许我们在其他患者身上单一技术取得过很好疗效，但在这个病人身上无法实现，因此多种技术联合应用成为治疗的关键；
4、我们要“一切以患者的根本利益”为出发点，以患者为主体，临床上要充分考虑到患者的成本。这个病人预后不会有严重的后遗症，所以我们要充分讨论非手术治疗的可行性。在这个大前提下，什么方法都是可以推荐给病人的。这就需要医者自己明白，不同的方法是否和患者的利益吻合，因此付出的成本患者是否可以承受。
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