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武汉协和医院杨操教授病例讨论下

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以下为病例讨论内容

协和杨操16:14

昨天介入栓塞双侧节段血管，上午做全脊椎切除。

肖少雄16:22

手术很漂亮，但是不能说后壁已完全破坏。附件也未累及，切下来的全椎也是完整的，我认为是可以“分步多次”椎体成形术的

新华宋建东16:24

Enbloc这是最佳！

协和杨操16:25

切下来虽是完整的，但只是一个空壳，椎体后壁基本是软组织。

肖少雄16:26

我认为椎体全切术的手术适应症是值得商榷的

新华宋建东16:27

彻底切除应该是金标准了！

新华宋建东16:28

彻底整块切除！

肖少雄16:34

骨质疏松骨折累及后壁的病人并不是绝对禁忌症，我们用“分步多次”法，也是安全的

协和杨操16:34

椎体成形并不适合，可以考虑从前路切除，但前路进去后恐怕出血汹涌，只能狼狈收场，用止血纱布填塞止血还有可能压迫脊髓出现神经症状，从后面全脊椎切除先处理了周围血管及椎管内静脉丛，出血少，病灶处理干净，今天上午仅输血ml。

协和杨操16:42

骨质疏松累及后壁和肿瘤破坏后壁应该是有区别的，肖主任如有类似病例经验可以传上来大家分享。我椎体成形经验不多，这个病人我开始也想到过椎体医院的宋建东主任，他认为不适合做椎体成形，我才考虑手术。

肖少雄16:48

我说过，手术很漂亮，手术入路也无争议，但对这个病人是否要行如此大的手术，我想应该是值得商榷的。

新华宋建东16:50

杨操[抱拳]

新华宋建东16:53

如果技术能力能够达到，Enbloc作为外科医生这肯定是最佳！其他也有些治疗的方法，但也许只能算姑息治疗！愚见

协和杨操17:08

医院马真胜教授的中华骨科网脊柱1群里上传了一个脊柱血管瘤的病人，后壁也有破坏，医院宋洁富主任提出了减少术中出血的方法，术中向椎体内注入骨水泥，但是是在直视下进行，目的是为了减少出血而不是治疗。肖主任有类似病例可以传上来大家分享。还有一个好消息，明年脊柱沙龙我们有一期是椎体成形专场，我已经和苏州大学一附院杨惠林教授沟通了，请他作为主讲嘉宾。大家有这方面有意义的病例可以准备一下，欢迎大家拿来讨论或分享，也欢迎肖主任带好的病例过来分享，我们也可以就这方面有疑惑或争议的问题和杨惠林教授探讨，他是全国最早做椎体成形的专家，经验非常丰富。

新华宋建东17:10

杨操中国最早做椎体成型手术的是邹德威海涌马华松[抱拳]

协和杨操17:16

也许表述不准确，但杨惠林的确在椎体成形领域是国内的先驱，现在他在这方面是最有名的，COA微创会场每次做椎体成形方面的专题讲座都是他。

新华宋建东17:19

最早是北奥代理的，邹海杨都是汉森袁教授的学生，后来康辉老板蒋宜康先生的父亲腰椎骨折在杨惠林教授处治疗引起杨教授严重，之后费劲心血在PKP方面取得重大成绩！苏大一院副院长陈亮在12年我们一起在达拉斯TBI学习时有些交流！当然也可能我也有误听的可能！[抱拳]

新华宋建东17:22

杨操杨教授你说的不错，杨惠林教授现在绝对是这方面权威！而且他还总结了四条法则，呵呵，我们现在基本上都按这个法则在做！

协和杨操17:23

你是专门做这个的，比我了解更多，你的信息更准确。[强]

新华宋建东17:24

呵呵，现在是副业[偷笑]

协骨郭晓东17:48

此50岁女，无明显压缩和软组织侵犯，椎间隙可，若无其他脏器肿瘤，血管瘤可能性较大，期待病检

协骨郭晓东17:53

除邹德威教授外，目前国内杨惠林，唐海，海涌教授，郑召民等教授主要在讲椎体成形，其中骨医院唐海教授每年都办的学习班影响很大，

吴永超-脊柱修理工17:54

除L1外，L3椎弓根有没有问题？

协骨郭晓东18:02

吴永超?嗜酸性肉芽肿有无可能？

协和杨操18:10

群里有两位影像教授徐海波教授和杨帆教授可以帮忙看看，ECT检查L3无病灶。

协和杨操08:17

这个病人肖主任主张做椎体成形，我还想请教一下肖主任技术方面的问题，椎体的后壁是缺损的，而左右及前壁皮质是完整的，上下也有椎间盘，椎体的高度是正常的，但是里面填充的是肿瘤组织，椎体成形无非是通过球囊将肿瘤组织向周围挤压然后以骨水泥充填，在椎体周围是完整的而后部缺损情况下如何保证肿瘤组织不被挤压进椎管。椎体基本上是空壳，需要骨水泥充分充填整个椎体，如何保证骨水泥充分充填空壳各个角落而不从后壁缺损进入椎管。骨质疏松压缩性骨折累及后壁只是在后部有一个骨折裂缝，球囊扩张过程中通过恢复椎体高度及挤压松质骨获得空间，松质骨和软的肿瘤组织不一样，而且后面是裂隙不是大的缺损，后面还有皮质骨阻挡，松质骨还不至于从裂隙挤进椎管内。肖主任说的分步多次椎体成形因该是先注入少量硬化后将后壁裂缝封堵住，但是对于后壁几乎缺损的情况下能否封堵住。纯属学术探讨，希望肖主任不要介意。

医院徐振华10:31

关于椎体血管瘤行PKP治疗，我本人做了些病例，体会如下：第一，椎体血管瘤不同于骨质疏松性椎体压缩性骨折，一般情况下球囊在椎体内是无法膨胀撑开的；第二，骨水泥注入椎体可以很容易充盈于病灶中；第三，止痛效果非常好。早期认为椎体后壁破裂是PKP禁忌证，随着临床技术水平提高和经验积累，现在椎体后壁破裂仍可行PKP，只是操作时要小心些。对于肿瘤椎体行PKP，早期我也曾担心球囊扩张和骨水泥充填会不会挤压肿瘤导致肿瘤扩散，后来做了些病例，没有发现此现象的发生。目前PKP主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折、椎体血管瘤和椎体转移性肿瘤的治疗，个人体会到PKP主要功效是止痛效果好。PKP止痛原理可能是①骨水泥的固化可以稳定脊椎，②骨水泥的发热可以杀灭神经，③椎体穿刺可以起到内减压作用。因此，骨水泥注射量不一定要很大，也就是椎体病灶不一定要求完全充盈骨水泥。以上均为个人观点，不对之处请批评指正。

新华宋建东10:32

徐振华[强][强][强]

肖少雄10:43

徐振华[强][强][强]

协和杨操10:44

徐振华?如果球囊无法撑开，但骨水泥很容易充填，应该是沿血管充填的，会不会沿血管进入椎管？对于肿瘤骨质破坏程度是否有要求，象这个病人骨质破坏只剩空壳是否合适，徐主任是否有类似病例行椎体成形的，如有是否能传上来大家分享。

医院徐振华10:47

好的，我先找，找到后立马传上来。

协和杨操10:48

这个病例椎体内基本是软组织，球囊撑开应该是可以的，我担心球囊撑开后肿瘤组织被挤进椎管。

医院徐振华10:54

确实有此担心，术中需注意球囊位置不要太偏后，一般球囊不会扩张到椎体后壁，两者之间是有一定间隙，从而避免肿瘤被挤向椎管。

黄陂叶钢10:56

骨水泥您会选择什么样的呢？

黄陂叶钢10:56

高粘？

黄陂叶钢10:57

低粘？

医院徐振华11:01

粘度可能需根据具体情况，高粘发生骨水泥渗露少，但弥散性稍差，从安全角度，选择高粘好，但需保证注入容易。

医院徐振华11:03

渗漏

协骨郭晓东11:04

此例如作椎体成形，需要医生有坚强的神经，后壁破坏大肿瘤已部分突入椎管，风险很大啊

协骨郭晓东11:05

CT导向可能会安全点

同济徐卫国11:12

手术做的不错，但该病例有不足之处，值得商榷。有几个问题:1,治疗规范，觉得还是要先做活检。2,栓塞。做血管栓塞做了几个节段？如果是一个好像就没必要了，栓塞好像要将近万把块，术中直接用双极烧似乎就可以了。还是根据造影而定？栓塞了几个节段。3,手术适应症的问题。手术应该做，特别是听杨教授口气好象是原发肿瘤，其他部位没有。这也可能是原发的部位没找到，如果是恶性肿瘤，绝大部分是转移的。肖主任说的经皮椎体成型个人觉得适合年老体弱不适合全切病人，但对于未明确诊断如此大动干戈还是持保留态度。4,手术边界。靠脊髓这边，有无核磁增强横断面图像？CT看似乎已经突入椎管，那硬膜是否受侵犯？要估计到。个人观点。

协和杨操11:29

徐卫国?没活检确实不规范，因为是外面会诊手术，时间安排受限，考虑活检结果对手术方式没有影响，所以直接做了，即便是转移性肿瘤，如果是弧立的，仍然是可以行全脊椎切除的。提供的MRl片子L1椎体信号明显强化的即是增强扫描。术中见肿瘤组织部分突入椎管，前方软组织与硬脊膜有粘连，但轻轻分离能分离开。

协和杨操11:38

血管栓塞主要是病椎两侧节段血管，日本Tomita曾经研究同时栓塞上下共3对节段动脉可明显减少出血，但介入科医生通常不敢栓。但即便是栓塞一对病椎血管，也可减少两侧节段血管及其椎间周围分支在剥离时裂出血。

医院赵志刚11:42

对于老年人胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折，目前常用的是椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP），对于椎体压缩程度减轻，无明显后凸畸形或者通过物理复位，已经恢复了椎体高度和后凸畸形的，一般会采用pvp，对于椎体压缩程度较重，有后凸畸形需要矫正的，一般采用pkp，所以，对于椎体血管瘤，没有骨折压缩的情况下，医院采用的是pvp，而非pkp，它的作用机理是骨水泥渗漏血管和椎体内起到固化填塞的作用，是以治愈为目的，这也是为什么pvp和pkp会有致命的肺栓塞的并发症，椎体成形正如宋建东主任说的，确实是引进到国内的，本来他们那里还做了防止骨水泥渗漏，而加了网的c-pod，好像发表在中国脊柱脊髓杂志上了，为什么国内没有推广，不得而知，而对于椎体转移瘤，pvp仅仅起到固定止痛的作用，目的是对症治疗，不是治愈为目的，所以，对于椎体血管瘤或转移瘤，我们都没有采用pkp，而对于单纯的老年骨质疏松性压缩骨折，因为椎体后壁是完整的，所以不存在大家担心的球囊扩张造成的椎管内脊髓或马尾的继发压迫，而对于原来禁忌的爆裂性骨折，由于大家技术的提高，在透视下和一般是局麻手术的缘故，爆裂性骨折现在是相对禁忌

协骨郭晓东11:48

此例血管瘤可能性大，其它肿瘤如嗜酸性肉芽肿也有可能，若能穿刺更好；但对手术方式影响不太大。因为不管是血管瘤还是别的啥子，此例后壁已明显有较大破坏缺损，有肿瘤部分突入椎管，做椎体成形风险还是很大的（CT导向下PVP可以考虑，医生需要很小心）。椎体全切也是不错的选择，靠近硬膜的都可以切干净

协骨郭晓东11:50

穿刺确实是很重要的，我现在做骨松椎体成形多半也做穿刺，怕万一有肿瘤

协和杨操11:55

各位椎体血管瘤做了椎体成形术的能否将片子发上来分享一下。

医院赵志刚11:58

记得去年，圈里，流传一个事，说杭州某人得了颈椎肿瘤，请了长征的某教授去看了，说要手术，风险很高，病人有钱，任性，就去了美国，先做了个穿刺病检，结果出来后仅仅放疗就可以了，不需要手术，所以，穿刺活检还是有必要的

协骨郭晓东12:08

我主要是做骨松成形，医院唐海教授做了很多病例，包括骨松和各种肿瘤等，去年在宜昌召开的省骨松年会，我就请唐海教授专门来讲了半小时椎体成形，中华医学会骨科分会骨松学组和我省骨松学会今年4月17-19号将在武汉召开，到时再请他讲讲，

协和杨操13:05

这个故事在网上广为流传，肿瘤病人先活检确诊后再决定手术方案应该是诊疗常规，医院也是诊疗常规，包括我出去会诊也都是要求先取活检确诊。只是这个病人因为考虑到椎体基本破坏，不论是良性恶性都需要椎体重建，手术方式没有区别，加上时间安排原因，所以就先斩后奏了，当然希望不要误导大家，这是不规范的。

医院赵志刚13:06

杨操?[强][强][强][强][强]

协和杨操13:26

椎体血管瘤在门诊还是比较常见的，尤其是现在MRI检查应用较多，经常可以发现椎体血管瘤。但是根据我的经验，绝大部分没有症状，也不需要任何治疗。有极少部分有症状或病灶较大，如果没有病理性骨折，我都介绍到我院肿瘤中心去做放疗，极少有需要手术的，包括椎体成形。前面徐主任说血管瘤球囊没法扩张，说明椎体强度还可以，这样的病人是否需要椎体成形，可否选择放疗，值得商榷。我一周两天门诊，每次挂号90多人，基本都是脊柱病人，极少发现有血管瘤需要手术或椎体成形的。我感觉椎体成型现在适应症是否过于宽泛，包括骨质疏松压缩性骨折，在门诊很多见，我碰到一些病人有医生建议病人做椎体成形，包括有的病人疼痛很厉害，我采用抗骨质疏松结合消炎镇痛类药物，病人很快能消除疼痛。对于椎体成形前几年有新英格兰医学杂志两篇很有名的文章提示椎体成形效果和安慰剂没有区别，虽然在国内外椎体成形界遭到了强烈反驳，但是以新英格兰医学杂志影响力（目前是全世界影响力最大的临床医学杂志），这些反驳很苍白。至少全世界目前还没有人做类似的研究提出反证据被新英格兰医学杂志刊登。这也是我一直对椎体成形兴趣不大的原因。

协和杨操13:36

新英格兰医学杂志杂志的影响力不是官方指定的，而是长期以来刊登高水平高影响力临床文章逐步被全世界医学界人士所认可的。

医院赵志刚13:40

关于新英格兰杂志上刊登的那两篇文章，全世界在骨科，放射科都引起了很大的争论，郭晓东教授查了很多文献，在年襄阳的骨质疏松年会上给大家分享了一下，看郭教授是否有时间再给大家分享下

协和杨操13:48

我想对于椎体成形目前需要的是像新英格兰杂志文章那样通过严谨的临床研究，甚至比他更严谨的研究，提出更有力的证据，我相信如果有这样的研究，新英格兰杂志一定会刊登。

医院赵志刚13:56

可以考虑下，估计要多中心合作，一个单位估计难

医院夏平14:03

对于锥体成形，我也做了一些，只是应用，谈不上研究。但是，无论是PVP或PKP，目前在临床应用过于宽泛是个不争的事实。有机会是应该规范一下应用。

忍14:04

但不可否认的是pvp,pkp快速止痛，或者是快速消除大部分疼痛给病人带来的收益

忍14:06

有人认为新英格兰杂志的两篇文章在设计上是有重大缺陷的，希望这方面有深入研究的拿出来讨论下

医院赵志刚14:11

CM?设计上基本没有缺陷，只是入选病例，病例数上是大家最诟病的地方

协和杨操14:12

临床研究不可能像实验研究那样严谨，但是我想新英格兰医学杂志在选文章时是非常苛刻的，全世界顶级临床研究文章都会投到他那儿去，如果说新英格兰医学杂志医学杂志文章有缺陷，其他杂志文章缺陷更大。

协和杨操14:23

这个片子是COA期间一位省纪委前书记（一把手书记）椎体压缩性骨折，医院领导找到我，我看了片子压缩不重，疼痛也不重，我建议他保守治疗，他之前看过其他医生，建议他做椎体成形，可能是工作做得很到位，这位前领导坚持要做椎体成形。我还是很佩服这位医生的，胆子很大，太岁头上也敢动土，万一手术有什么情况，漏子可就捅大了。

医院夏平14:24

呵呵，还是你警惕性高啊[强]

协骨郭晓东14:29

杨操不要迷信此刊，中华医学会骨科分会骨松学组和中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，结合最新进展，对那两篇文章早已讨论很多，也提出了椎体成形的适应症，骨松骨折仅吃药不够，病人疼痛卧床会加重骨松，标本要兼治，病人才能收益

忍14:30

对于椎体血管瘤建议病人做放疗是否应该具体问题具体分析，万一有个别的病人恶变了，从非医疗的角度而言比较难处理。我个人选择更倾向于要么像杨教授那样做个彻底的切除重建，要么适当保留，做个pvp,pvp，即使无法控制还可以留有退路，还可以再切，所以我一般不会推荐这类病人去放疗，个人倾向，请各位老师们批评指正

协骨郭晓东14:34

杨操这个病例疼痛不明显，本来就不是适应症。有空我传来骨松专家共识

协和杨操14:38

我也不是一味反对椎体成形，实际上我还在鼓励我这一组郜勇教授做一点椎体成形，我有合适的病例也收进来让他做，我是觉得既然这个方法本身就有质疑，更应该严格掌握适应症。陈主任对于放疗导致血管瘤恶变不知是否有文献报道，如有建议传上来分享。

协骨郭晓东14:42

我不做肿瘤，但认为范围较大或有症状的血管瘤还是首选椎体成形为好

协骨郭晓东14:42

PVP

医院赵志刚14:57

对于脊柱病人，不同医生治疗方案不一样，同一病人同一医生不同时间段，估计治疗方案也不一样，所以，脊柱疾患是最难达成一致治疗方案的

协和杨操15:12

刚才和我院肿瘤中心做放疗的杨坤禹教授进行了沟通，他认为放疗对血管瘤疗效是确切的，但是也确实存在放疗导致恶性肿瘤的风险，因为血管瘤本身是良性的，对于年轻的患者建议外科手术，年龄大的患者可以放疗。

大猪拱小驴15:32

弱弱的说一下，国外文献报道放疗有效，但是不会有影像学显著改善，不会明显减少其所致的压缩骨折风险！放疗可以使血管硬化，还可以缓解疼痛，机制为放射所致的非特异性抗炎症作用。

协和杨操15:34

同济医学院研究生李帅[强]

大猪拱小驴15:35

而且文献说了，在椎体血管瘤治疗上，对比疼痛的改善情况，pvp比放疗效果更好

协和杨操15:36

我们需要这样的精神，在文献中找答案！[强]将文献传上来看看。

协和杨操15:59

但是文献要查全面，有可能做PVP的说PVP好，做放疗的说放疗好。

协和杨操16:00

主要是查国外文献，国内文献可信度不高。

大猪拱小驴16:05

学生还想向郭教授和陈主任求教一下，应该向椎体注射多少pmma比较好，文献看完有点不明白，我马上把文献传上，

大猪拱小驴16:07

文献说最佳是15%

武汉协和皓勇16:15

建议:平均胸椎3ml腰椎5ml

大猪拱小驴16:16

弱弱的说一句这个病人片子显示病椎椎体后缘有凸起表现，有向后压迫表现，而且边界不清，也没有血管瘤的蜂窝样表现是否提示肿瘤可能更大？

山泉16:16

这里面发言的多是有名的专家

山泉16:16

我没有什么发言权

大猪拱小驴16:17

郜勇武汉协和谢谢指导！

山泉16:17

不过pkp我还做的不少，血管瘤有8个，效果不错

山泉16:18

也可以撑开

山泉16:19

下次杨教授会诊时再请教

大猪拱小驴16:21

大猪拱小驴16:22

大猪拱小驴16:23

这是刚刚关于pvp和放疗治疗血管瘤的文章结论

忍16:29

有些严重骨质疏松的老年人，打10ml也常见，因为有些骨质疏松的椎体是开水瓶塞样，有些是空鸡蛋壳样，具体分析一个空鸡蛋壳容纳的量和瓶塞量是不一样，在没有渗漏的前提下我个人倾向于多打点。一般的标准除了灌注量的多少勇教授的数量标准，我还会要求骨水泥达到上下缘和过中线，个人意见。

大猪拱小驴16:31

陈明/医院脊柱外科谢谢陈主任指导，受教啦！[微笑]

协和杨操16:32

协和研究生李帅最好上传PDF文章

荆二段小锋16:33

开水瓶塞样是什么意思？楔形？

大猪拱小驴16:37

杨操我的版本问题，文章无法上传！对不起各位老师啦！

忍16:42

木质的瓶塞像蜂窝样

大猪拱小驴16:44

陈明/医院脊柱外科对于文献中报道注入大量（体积接近椎体30%）骨水泥，导致椎体的压力分布改变的不良影响怎么解决？还是这样影响不大？谢谢陈主任！

普爱脊柱丁凡16:58

协和研究生李帅请告知PMID或者文章题目

忍17:01

我个人觉得是有关建立一个骨质疏松椎体的模型，包括体内外两个方面的:体外的模型和动物的体内模型，前者无法很好模拟人体结构，后者建模太难了。从临床实践的角度来讲一个强化的椎体是需要有一定的支撑作用的，如果骨水泥能达到上下缘和中线两侧分布，其支撑作用较没有达到的要强，这是有文献支持，你可以仔细找找。我觉得我的骨水泥一般都达到了50%以上，虽然见到再次骨折的病例也有，但是那是很特殊的人，比如一个佛教徒长期素食，一个间质性肺炎长期激素，这种病例也有医生提出相近椎体的预灌注，以预防再骨折。再者，做pvp后，还会配合抗骨质疏松药物治疗，饮食治疗，这是都是一个模型无法反应，当然一个单纯的体外实验模型可以做有限元的分析，这类文献很多了。

新华宋建东19:06

好热闹！

协骨郭晓东19:09

宋建东李帅刚才觉得不一定是血管瘤，你说呢？

新华宋建东19:11

对于骨折的椎体注入多少骨水泥合适国外文献早就报道过了，如果没有记错的话应该是分成两种情况，其一注入3ml是最基本的量，可以达到稳定，其二注入量达到6ml以上可以是坚强的固定！安全注入的量越多越稳定

新华宋建东19:12

这个6ml记得不清楚了，回头查看一下！[抱拳]

新华宋建东19:25

郭晓东郭哥您好，既然手术了咱们看病检结果。血管瘤在临床有意无意中发现的太多，哪些是专属症状我说不清楚，但骨质破坏影响脊柱完整性和稳定性时即便是瘤样病损也需要手术治疗，手术的选择取决与咱们医生认识不同做法就不一样，对于杨主任这个病例我个人认为Enbloc这是最佳！

协骨郭晓东19:27

强强强