第七节骨性关节病
一、概述
1.定义：骨性关节炎（OA）是一种慢性关节病，也称退行性关节病、骨性关节病或增生性关节炎。
病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。
二、临床表现
1.症状和体征：原发性骨性关节炎多发生于50岁左右，女性居多。
最常受累的关节是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。
酸胀痛的程度与X线表现不成正比。
较长时间休息后，会出现暂时性僵硬。
一个姿势转变到另一个姿势，比较困难。
休息后疼痛明显，活动后减轻。
关节可有中等量的积液，关节软骨的磨损及骨质的增生将导致骨赘形成和关节畸形。
2.辅助检查：血沉不超过30mm/h，X线检查可以见关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘尖锐，并有骨赘形成。
三、常见部位骨性关节炎
1.髋关节骨性关节炎：主要症状在活动或承重时发生，腹股沟有酸胀痛，并向大腿、膝关节前、内侧放射。严重的可以有跛行。
2.膝关节骨性关节炎：关节肿胀明显，活动时有骨摩擦感或听到摩擦音，可有关节积液，浮髌试验阳性。
3.踝关节骨性关节炎：多见于体重超重的妇女。
四、临床处理
1.处理原则：1）缓解疼痛2）消炎消肿3）恢复和保持关节功能。
2.处理方法：1）休息制动2）药物治疗3）必要时手术治疗
第八节颈椎病
一、概述
1.定义：颈椎病是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经引起的一系列临床症状和体征。
2.病因：病因诸多，看看就可以了
（1）关节退变：首先发生在活动量最大的C5-6椎间盘。
（2）骨质增生：骨质增生可使椎间关节重建稳定，是增加骨承重的代偿措施。
（3）椎动脉受压
二、临床表现
1.主要症状：疼痛、麻木、自主神经症状和颈椎活动受限。
2.体征：
（1）旋转：肌紧张定位明确提示肌肉张力增高；疼痛弥散提示软组织受刺激或炎症；局限性剧痛提示关节突综合征或关节囊受刺激。
（2）伸展：肩头区或肩胛区的牵涉痛提示关节受刺激；臂或手相应皮节的牵涉痛提示神经根疾患。
（3）侧屈：侧屈时同侧关节疼痛提示关节疾患；对侧疼痛或紧张提示肌肉损伤或肌张力增加。
（5）椎间孔挤压试验：可通过椎间孔挤压试验来鉴别是关节疾患还是神经根受刺激。
3.分型：分为软组织型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。
（1）软组织型：主要见于青壮年、以颈部酸痛胀及不适感为主，多半有强迫体位。
（2）神经根型：好发于颈5-6和颈6-7间隙。表现为与脊神经分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。
如神经前根受压为主，有肌力改变；若后跟为主则感觉障碍较重。
颈6神经根受累时拇指痛觉减退，肱二头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失。
颈7或颈8神经根受累，则中小指痛觉减退，肱三头肌肌力减弱，握力差，手内在肌萎缩，肱三头肌反射消失。
颈5神经根受累时，肩部前臂外侧疼痛减退，三角肌肌力减弱。
颈椎挤压试验阳性及神经根牵拉试验阳性。
（3）脊髓型颈椎病：双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。
椎体束征：下肢无力，双腿发紧，抬步沉重，渐出现跛行，步态笨拙。
肢体麻木主要是由于脊髓丘脑束受累所致。注意：温度觉可能正常。
体征：反射亢进，阵挛，呈现痉挛性瘫痪。
病理征以Hoffmann反射阳性率最高，其次是髌阵挛、踝阵挛及Babinski征。屈颈试验阳性。
（4）椎动脉型颈椎病：偏头痛，常因颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，一般为单侧。
迷路症状：耳鸣耳聋。
主要体征：体位性眩晕。
（5）交感神经型颈椎病：诸多症状，不需要记忆。
4.诊断：确立颈椎病诊断必须具备三个条件：
（1）具有比较典型的症状和体征
（2）具有临床意义的X线表现
（3）临床症状和影像学检查具有关联。
5.临床处理
神经根型颈椎病—牵引有效；
脊髓型颈椎病—禁用牵引治疗，手法治疗多视为禁忌症。
第九节腰椎间盘突出症
一、概述
1.定义：腰椎间盘突出症（LDH）主要是指腰椎，尤其是L4-5，L5-S1、L3-4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧腰骶神经根所引起的一系列症状和体征。
（以L4-5，L5-S1居多）。
2.病理上将椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型。（前三者是未破裂型，后三者是破裂型）。
根据突出物与椎管的位置分为中央型、后外侧型、椎间孔型和椎间孔外型。
中央型又分为3度：中央I度：突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm。
中央II度：突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm。
中央III度：突出居中，能延伸到两侧。
二、临床表现
1.症状
（1）疼痛：腰痛是最早的症状。以坐骨神经痛为多见。
（2）麻木：少数患者有自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿。
（3）马尾神经受压症状：多发生于巨大的中央型腰椎间盘突出症患者，出现大小便障碍、鞍区感觉异常、男性阳痿，严重者大小便失禁，双下肢不完全瘫痪。
2.体征
（1）步态异常：可见跛行（即减痛步态）。
（2）直腿抬高试验及加强试验阳性。直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。
（3）神经系统检查：1）感觉异常：L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛触觉减退；
S1神经根受压者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
2）肌力下降：L5神经根受累者，踝及趾背伸力下降。S1神经根受累时，趾及足跖屈力减弱。
3）反射异常：L3、L4神经根受压则膝反射减弱或消失。S1神经根受压时踝反射较弱或消失。马尾神经受压时肛门括约肌肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
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