循证医学创始人之一DavidSackett教授，定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生多年临床经验与病人愿望，将三者完美地结合制定出治疗措施"。
传统医学与循证医学传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和疾病基础知识诊治病人。
循证医学是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)。
问题1：成人锁骨中段移位骨折
保守治疗？手术治疗？
反对保守治疗认为反对理由之一：出现有症状畸形愈合
反对理由之二：骨不愈合率高
反对理由之三：锁骨带无效
反对手术治疗认为反对理由之一：内植物刺激皮肤
反对理由之二：留有难看的瘢痕
反对理由之三：需再手术取钢板
反对理由之四：手术不愈合率高
反对理由之五：钢板断裂率高
反对理由之六：锁骨周围结构复杂
反对理由之七：手术部位易感染
Cochrane荟萃分析报告Cochrane报告：除外手术特有并发症（伤口感染等），有症状畸形愈合和肩关节活动受限，保守治疗组中比例较高
McKee荟萃分析报告-I级证据RobbinC.McKee
McKee：手术效果好
RobbinC.McKee,DanielB.Whelan,etal.OperativeVersusNonoperativeCareofDisplacedMidshaftClavicularFractures:AMeta-AnalysisofRandomizedClinicalTrials.JBoneJointSurgAm.;94:-84.
青睐手术的医生年以色列特拉维夫大学Brin，调查例锁骨中段移位骨折治疗医生，发现创伤骨科医生和肩肘外科医生更愿意选择手术治疗，内固定物多选择锁定钢板，论文发表在以色列医学杂志。
肩肘外科医生偏爱手术
YaronS.Brin,etal.DisplacedMid-ShaftClavicularFractures:IsConservativeTreatmentStillPreferred?IsrMedAssocJ.Dec;16(12):-52.
结论：手术效果好
SahalA.Altamimi,MichaelD.McKee.SurgicalTechniqueNonoperativeTreatmentComparedwithPlateFixationofDisplacedMidshaftClavicularFractures.JBoneJointSurgAm.;90:1-8.
问题2：肩关节脱位
合并肱骨大结节骨折
复位后，大结节多不需固定吗？
肱骨大结节功能解剖肱骨大结节肌肉附着
冈上肌重要作用
大结节可接受移位＜5mm
多数需要内固定
年美国新泽西Bono研究肱骨大结节可接受的移位＜5mm，向上超过5mm移位，肩外展力需增加16%，向上超过10mm移位，肩外展力需增加27%.
ChristopherM.Bono
Bono文献结论
C.M.Bono,R.Renard,R.G.Levine,A.S.Levy.Effectofdisplacementoffracturesofthegreatertuberosityonthemechanicsoftheshoulder.JBJS(Br),,83(7):-62.
Bono测试方法
Bono测试方法模式图
问题3：肱骨大结节骨折
闭合螺钉固定靠谱吗？
不靠谱-1：复位丢失易出现复位丢失
特别是老年人和大结节劈裂者
不靠谱-2：复位不完全易出现复位不完全
DominiqueM.Rouleau,SurgicalTreatmentofDisplacedGreaterTuberosityFracturesoftheHumerus.JAAOS,,24(1):46-56.
问题4：肱骨大结节骨折
缝合固定可靠吗？
缝合生物力学测试：移位＞5mm年Ishak比较了三种缝合肱骨大结节测试，均有不同程度移位，移位均＞5mm。
CharbelIshak
缝合固定测试移位均＞5mm
CharbelIshak.FixationofGreaterTuberosityFractures.ABiomechanicalComparisonofThreeTechniques.BulletinoftheHospitalforJointDiseases.,63(3、4)：98-99.
倾向：微型钢板内固定年德国Sch?ffl认为，钢板固定肱骨大结节疗效肯定。
VolkerSch?ffl
钢板固定肱骨大结节
Sch?fflV,PoppD,StreckerW:Asimpleandeffectiveimplantfordisplacedfracturesofthegreatertuberosity:The“Bamberg”plate.ArchOrthopTraumaSurg;(4):-.
医院YunFengChen，报告19例钢板固定肱骨大结节优良率94.7%。
钢板固定肱骨大结节
ChenYF,ZhangW,ChenQ,WeiHF,WangL,ZhangCQ:AOX-shapedmidfootlockingplatetotreatdisplacedisolatedgreatertuberosityfractures.Orthopedics.;36(8):e-e.
问题5：成人肱骨干骨折
多需手术治疗，对么？
肱骨干骨折多不需手术年德国Strohm撰文指出：肱骨干骨折多数无需手术治疗，保守治疗效果优良，当代肱骨干骨折手术扩大化，手术应严格掌握适应症。
PeterC.Strohm
肱骨干骨折多数可保守治疗
StrohmPC;ReisingK.Humerusshaftfractures-wherearewetoday?ActaChirOrthopTraumatolCech.;78(3):-9.
早在年B?hler就反对肱骨骨干骨折手术治疗，认为“保守治疗”效果优良。
LorenzB?hler
(～)
B?hler反对肱骨干骨折手术
循证医学：多不需手术年Gosler发表Cochrane发表询证医学报告，结论：成人肱骨干骨折很少需要手术治疗。
MauritsWGosler
Cochrane报告
成人肱骨干骨折
很少需要手术治疗
MauritsWGosler.Surgicalversusnon-surgicalinterventionsfortreatinghumeralshaftfracturesinadults.CochraneDatabaseofSystematicReviews.PublishedOnline:18JAN.
问题6：成人肱骨干骨折
可保守治疗依据？
肱骨干骨折可接受畸形范围大Sarmiento和Zagorski认为成人肱骨干骨折可接受畸形最大范围：向前成角20°，内翻成角30°，旋转畸形15°，短缩畸形2.5cm。
成人肱骨干骨折
经典文献回顾
AugustoSarmiento，JosephB.Zagorski.FunctionalBracingfortheTreatmentofFracturesoftheHumeralDiaphysis.JBJS（A）.82(4):-.
Sarmiento骨折保守治疗专著
医院马信龙教授翻译
问题7：成人肱骨干骨折
合并桡神经损伤
是手术适应症吗？
桡神经损伤不是手术适应证年美国DavidRing研究：肱骨干骨折合并桡神经损伤几乎均能恢复功能！
DavidRing（右）
闭合肱骨干骨折合并桡神经损伤
半年之内几乎均能恢复功能
JHandSurg;29A:–.
年美国Walker发表同样观点：肱骨干骨折合并桡神经损伤，在多数环境下能够恢复功能。
MattWalker
肱骨干骨折合并桡神经损伤
多数能够恢复功能
Journalofshoulderandelbowsurgery.;20(5):-44.
问题8：桡骨远端骨折
手术治疗，是赶时髦吗？
简要历史回顾AbrahamColles
(～)
Colles经典文献（年）
CollesA.Onthefractureofthecarpalextremityoftheradius.EdinbMedSurgJ.;10:-
RobertWilliamSmith
(～)
Smith专著（年版）
Smith专著（年版）
Smith,RobertWilliam().ATreatiseonFracturesintheVicinityofJointsandonCertainFormsofAccidentalandCongenitalDislocations.Dublin:HodgesSmith.-.
手法复位
手法复位与管理：您能做到吗？1.熟知分型
2.完善麻醉
3.娴熟手法
4.良好固定
5.依从性好
6.严格随访
7.及时调整
8.指导康复
9.预见未来
手法复位存在的问题问题1：手法造成软组织损伤
问题2：制动造成Sudeck骨萎缩
反射性交感神经营养不良
（Reflexsympathelicdystrophy）
问题3：肩-肘-手功能障碍
畸形愈合导致的问题问题1：迟发腕管综合征
问题2：更为严重的创伤性关节炎
掌腕关节、腕骨间不稳
AAOS建议AAOS手术适应症的依据？
AAOS手术适应症依据：
AO与Fernandez分类
桡骨远端骨折AO分类
DiegoL.Fernandez
Fernandez依据受伤机制
依据韧带损伤情况分类
Fernandez分类
桡骨远端骨折应想到韧带！应考虑到韧带问题-“多米诺效应”
桡腕不稳→腕骨间不稳→创伤性关节炎
桡腕不稳→腕骨间不稳→创伤性关节炎
问题9：
何种方式固定好？
三柱理论年Rikli发表桡骨远端骨折“三柱理论”。历经20余年考验，现已被普遍接受和认可。
DanielARikli
Rikli三柱理论文献
JBoneJointSurg[Br];78-B:-92.
桡侧柱:对腕部有稳定作用
中间柱:主要作用为腕部的屈伸活动
尺侧柱:控制腕部的旋转运动
三柱组成与稳定
三柱稳定随处可见
问题10：
背侧三柱固定安全、简单么？
桡骨远端解剖桡骨远端断面解剖
狭窄鞘管难以容下内植物
背侧入路-局部破坏较大切断伸肌支持带显露骨折端
伸肌腱鞘破坏较大
背侧放置钢板占据肌腱空间
钢板放置后伸肌支持带修复困难
钢板磨断肌腱报告
背侧钢板并发症报告
背侧入路应严格适应症严格用于背侧骨折，如背侧剪切力骨折或背侧压缩骨折（穿凿骨折-diepunchfracture）。
背侧剪切力骨折
背侧压缩骨折-穿凿骨折
问题11：背侧入路复位精确么？
桡骨远端骨折多为伸直损伤背侧入路复位标志不如掌侧
问题12：掌侧入路风险高么？
腕掌侧局部解剖腕掌侧局部解剖
“看似复杂”
桡骨远端骨折掌侧入路
掌侧入路安全桡骨远端骨折掌侧入路
桡动脉与桡侧腕屈肌之间
此入路安全、显露好
钢板放置旋前方肌之下
避免肌腱与钢板摩擦
桡骨远端掌侧平坦-适合钢板
掌侧入路基本步骤
A.手术入路画线；B.切开皮肤显露桡侧腕屈肌，贴该肌桡侧缘进入；C.显露旋前方肌；D.切断或不切断旋前方肌桡骨止点，显露骨折端复位；E.钢板固定，透视满意拧入螺钉；F.旋前方肌覆盖钢板
掌侧入路处理背侧或塌陷骨块
“Z”形切断肱桡肌，翻转桡骨近端，显露塌陷或背侧骨折块
桡骨掌侧入路：显露良好、安全
无须显露正中神经
术后无正中神经卡压
鸣谢伴随着中国骨科发展，医院创伤骨科研讨大会已走过十个春秋，回顾创伤骨科研讨大会的发展历程，从最初人规模的学术会议，发展成为今天余人的品牌盛会，经过十年的磨砺，医院骨科逐步发展壮大，国际交流与合作日渐增多，业界影响力逐年扩大，自身素质不断提升。医院骨科用心耕耘，细心播种，终于取得累累硕果。通过现场PK，辩论争鸣，彼此结下深厚的友情。
值此创伤骨科研讨大会举办十周年之际，衷心感谢国内骨科同仁一路相伴，衷心感谢业界同道的积极参与及无私厚爱，衷心感谢对医院骨科的大力支持与鼎力相助。
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