本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第5期
次生灾害是在地震等突发事件中一个常用的概念。随着社会进步，高能量损伤导致的骨折患者呈逐年增多趋势。第一次损伤后由原始损伤导致的再损伤亦呈迅速增多趋势。骨科医生、特别是创伤骨科医生对这种损伤尚缺乏充分的理解和认识。笔者总结了近10年由于第一次损伤后直接造成的再损伤患者情况，经过近2年的前瞻与回顾性研究，笔者在全世界率先提出"次生损伤"的概念并研究其在创伤骨科临床的意义。
次生损伤是指机体遭受损伤后，由该损伤直接引发的损伤，根据其表现和损伤性质分为隐性次生损伤、显性次生损伤和干预性次生损伤。创伤一旦发生，不可避免地会发生次生损伤。笔者本次讨论的主要目的是尽量减少次生损伤的发生次数，减轻次生损伤的严重程度。
隐性次生损伤
隐性次生损伤是指第一次损伤后，由于搬运、翻身等体位变动或其他情况，导致骨折断端对周围组织器官（包括神经、血管、韧带、肌肉、肌腱和脏器等）产生摩擦、刺伤、扎伤等损伤。此类损伤不出现明显的临床体征和症状，称为隐性次生损伤。目前，患者、家属及医护人员均没有充分认识到这种损伤的存在及其对机体的危害。
显性次生损伤
显性次生损伤是指第一次损伤后，原始损伤所致的重要脏器、血管神经损伤，具有明显的临床症状和体征。其分为2种情况：急性次生损伤和迟发性次生损伤。前者指伤后短时间内发生的次生损伤，如脊柱骨折患者伤后本来不伴有神经系统症状，医院的过程中，由于搬动等体位变化或其他情况导致骨折断端压迫脊髓导致神经系统症状，为急性次生损伤。后者如骨折时血管外膜未受损伤，在搬运、肢体牵引、骨折复位等过程中骨折断端刺伤血管外膜，数周或数月后形成假性动脉瘤，出现次生损伤的临床表现，为迟发性次生损伤。患者、家属及医护人员相对容易认识到显性次生损伤的危害。在急救的各个环节，如搬运或使用支架、牵引、支具、石膏等临时外固定骨折都是为了避免显性次生损伤采取的一些措施。
干预性次生损伤
干预性次生损伤是人为造成的，为挽救患者生命或治疗患者疾病而导致的次生损伤。目前，部分医生并没有把各种有创干预性治疗认为是一种次生损伤，这就导致了没有对其发生采取有效的预防措施，有时甚至出现危及患者生命的干预性次生损伤。如许多医生没有认识到置入内固定物固定骨折是对机体的一种次生损伤，对于可以选用较短髓内钉治疗的骨折，选用了加长髓内钉或过长的接骨板；可采用单块接骨板固定的骨折，选用了2块或多块接骨板；有些可以微创治疗的损伤，采取了广泛切开复位内固定手术。这些本来通过轻微次生损伤可以治疗的骨折，最终采用了造成严重次生损伤的治疗方案。对患者的机体、生理、免疫和心理等都产生了或轻或重的影响。
次生损伤与其他损伤的关系
次生损伤与其他损伤存在一定的辩证关系：①与合并损伤的关系。次生损伤是由原始损伤直接引起的再损伤，如肋骨骨折后当时未发生血气胸，在搬运、翻身等因素作用下，骨折断端刺破了肺血管、支气管导致血气胸，这就是一种典型的次生损伤。如外伤发生的同时出现肋骨骨折和血气胸，这就是合并损伤。②与继发损伤的关系。由原始损伤间接引起的损伤为继发损伤。如多发骨折后体内凝血机制变化，导致静脉血栓形成，系继发性损伤。③与多发伤的关系。多发伤是指一个致伤因素导致的多处损伤，如交通伤同时造成肱骨和股骨骨折，为多发伤。④与再次（多次）损伤的关系。再次（多次）损伤指组织或器官在短时间内遭受2次（多次）损伤。如患者从高处坠落导致骨盆骨折后，又被高处掉落的物体砸伤，为再次损伤。⑤与医源性损伤的关系。由于医疗操作失误导致的患者组织器官损伤，为"医源性损伤"。如锁骨骨折内固定术中，螺钉损伤锁骨下动、静脉，为医源性损伤。
次生损伤的防控
由于次生损伤不可避免，所以对其防控显得尤为重要。虽然在"防"的过程中会对周围软组织产生激惹和干扰，但两弊相衡取其轻。要对损伤进行必要的处理，把次生损伤减轻至最小程度，如大血管损伤紧急止血，软组织挫伤冷敷，骨折重叠移位顺势牵引复位，适度支具、石膏、夹板、外固定支架固定。在顺势的基础上要把对软组织的激惹和干扰减少至最小程度，达到两利相权取其重。次生损伤不仅要防，更重要的是控。要熟练掌握损伤周围解剖，损伤处理时必须要顺应肢体机械轴线和软组织运行轨迹。手术时不但切口要小，更要加大对软组织的保护力度。勿以"护"小而不为，勿以"损"小而为之。术者与助手在处理损伤时要熟练配合，将软组织损伤减轻至最小程度，手术时间缩短至最小时限。
综上所述，本文第一次提出了"次生损伤"的概念，以期引起广大临床医生的重视。次生损伤是不可避免的，各种诊疗措施均会导致次生损伤，但必须将其减少至最低。对于不可避免的"干预性次生损伤"，术前应制定详细的诊疗计划，预测术中可能发生的一切困难及解决方案，做到未雨绸缪。发生损伤后，机体会调动一切进行自身保护，如果盲目进行不恰当或过度的干预性治疗，会导致机体难以应对，出现机能障碍，这就是再而衰、三而竭。因此，医生应尽量减少干预措施对机体的损伤。
由于这是一项在临床经验中总结的新理论，尚需在广泛的临床实践中不断修正和完善，后续我们将向各位同仁继续介绍。
“参考文献略”
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